SAĞLIK HİZMETİ TALEBİ VE PİYASA AKSAKLIKLARI

Erdinç ÜNAL[1], Metin ATEŞ[2], Emre İŞÇİ[3]
Sağlık Hizmeti Talebinin Özellikleri ve Piyasa Aksaklıkları

a) Sağlık hizmeti talebi rastlantısaldır; nerede, ne zaman, ne ölçüde ve kimlerce is­teneceği ve ortaya çıkacağı kesin olarak, ko­layca saptanamaz. İhtiyacın nere­de ve ne zaman ortaya çıkacağı belirsizdir. Mevcut ve gelecekteki sağlık durumu, buna bağlı olarak talep düzeyinin bilinebilmesi, di­ğer mal ve hizmetlere göre, daha az kesinlik taşır. Talep miktarı retrospektiv ve anket çalış­malarıyla tahmin edilmeye çalışılsa da, olağan dışı durumlar, olağan durumlar kadar yaygın gözükür. Kimi bireyler ise sağlık riskini gele­cek planlarına dahil .etmezler. Çoğu zaman sağlık kaybedildiği zaman talep edilir.
Sağlık hizmeti talebinin hızla arttığı du­rumlarda, piyasanın işleyiş mekanizması gere­ği, arz edenlerin de hizmet arzını arttırmaları beklenir. Oysa ki, sağlık hizmetinin diğer bir özelliği gereği, gecikmeye bağlı maliyetler hem insani hem de ekonomik olarak yüksektir.
Hastalıkların ortaya çıkışı, hızı, dağılımı ile fiziksel ve finansal etkilerinin belirsizliği devlet müdahalesini gerektirir. Talebin ve ma­liyetlerin büyüklüğünün tahmin edilmesinde­ki güçlükler ve ortaya çıktığında bireyler için karşılamanın zorluğu, genel olarak, sigorta fikrinin doğmasına neden olmuştur. Ancak sağlığın sadece yatırım değil, en başta tüketim için, olmazsa olmaz gerekli bir donanım ol­ması, bu aksaklığa karşı devletin tutum alma­sını zorunlu kılmıştır. Sonuç, sağlık mal ve hizmetlerinin genel bütçeden karşılandığı ulu­sal sağlık hizmetleri veya zorunlu sağlık sigor­tası olmuştur.
Sağlık mal ve hizmet talebinin bu belir­sizliği ve düzensizliği arz cephesinde de çeşit­li önlemleri beraberinde getirir. Talebin yük­selme ve patlama yapma olasılığına karşı re­zerv kapasitenin bulundurulmasını gerektirir. Yani, kaynakların etkin kullanımı baştan sek­teye uğrar. Sigorta sisteminde, sigorta yapan tarafça, ihtiyaç ortaya çıktığında tedavinin ve yatak sağlanacağının garantisi verilidir. Bu du­rumda sigorta kuruluşu tarafından prim gelir­lerinin bir kısmı rezerv kapasite karşılığı hastanelere ödemede kullanılır. Almanya'da böy­le bir görev yasa ile hastalık fonlarına veril­miştir. Kamu yataklı kurumları ve sağlık otoriteleri, bu belirsizliği karşılayacak önlemlere göre, gerekli mal ve hizmet planlamalarını yapar (faaliyet güdüsü buna fırsat verir). Rezerv kapasitenin sübvan­se edilmediği durumlarda, özel kuruluşlar için atıl kapasite, işletmecilik açısından, katlanıla­cak bir durum değildir.
b)Sağlık hizmeti ihtiyacının veya tale­binin karşılanması, çoğu durumlarda ertele­nemez, anında karşılanmalıdır: Özellikle ivedi ve akut, kişiye ızdırap veren ve sağlığını tehlikeye düşüren/düşürecek olan sağlık hiz­meti istemleri ertelenemez; ertelenmemelidir. "Çünkü, bu durum bireyi sakatlayabilir, çalışma ve üretimini düşürebilir, ölümüne yol aça­bilir. Erken ölüm toplum için yitiktir. Gereken toplumsal üretimi yapmadan gerçekleşen ölüm, adeta bir makinenin ekonomik ömrü dolmadan devre dışı kalmasına benzer. Ertele­nen sağlık hizmeti istemleri ileride kişiye, ai­lesine ve topluma büyük yükler getirir." (Sal­tık 1996).
Talebin bu biçimde ortaya çıkışı arz yö­nünden belirli zorunluluklar getirir. Devletin, yurdun dört bir köşesinde, hastaların acil du­rum ve kaza gibi durumlarda ulaşabileceği en yakın sağlık birimlerini ya da makul süreler içinde sağlık kurumuna ulaştırabileceği hasta taşıma sistemlerini kurması gerekir. Belirli nü­fus oranı ve coğrafi yerleşim büyüklüğüne gö­re sağlık hizmetine ulaşımı hedefleyecek sağ­lık kuruluşları planlamasının yapılması sağlık sorunlarının özelliği gereğidir. Devletin karlılı­ğa bakmadan planlayacağı ve çoğu zaman karlılık dışı olan bu kuruluşların bölgeler ara­sı eşitsizliğin giderilmesi yönünde ve ulusal bütünlüğü sağlayıcı işlevleri vardır. Piyasa ağırlıklı sağlık mal ve hizmetleri sektörüne sa­hip olan Amerika Birleşik Devletleri'nde, fe­deral hükümet, kırsal bölge ve eğitim hasta­nelerini desteklemek için, bu hastanelere me­dicare ve DRG ödemelerine ek olarak, her yıl 5 milyar doları aşan miktarda sübvansiyon sağlamaktadır.
c) Talebin miktarı ve türünün sap­tanmasında profesyonelin rolü önemlidir: Sağlık mal ve hizmetleri piyasasını diğer piya­salardan ayıran önemli bir farklılıktır. Satın alanın ve satıcının, dolaysız, karşı karşıya ol­duğu piyasalara göre sağlık piyasasında alıcı­nın ne alması, ne kadar alması ve nasıl alma­sını belirleyen profesyoneller ve kurumlarının davranışları, talebi yönlendirir. Ancak bu kişi­ler ve kurumlar, aynı zamanda, mal ve hiz­metlerin arz cephesinde yer alırlar. Talebi yö­netenin ve arz yapanın birleştiği bir iktisadi alanda piyasa kurallarının işlemesinin çeşitli sakıncaları olmuştur. Bunlardan en önemlisi ; harcamalardaki ve maliyetlerdeki artıştır. Özellikle sigorta sistemi ile finanse edilen, özel sektör arzının büyük olduğu sağlık mal ve hizmet piyasasına sahip ülkelerde bu har­ cama ve maliyet artışının kontrol edilebilmesi, sağlık ekonomistlerinin son yıllardaki günde­mini oluşturmuştur.
d) Sağlık hizmeti çıktısının ekonomik olarak tam değerlendirilmesinin mümkün ol­maması: Genel olarak hizmetlerde kalitenin ölçülmesinin zorluğu, sağlık hizmetlerinde da­ha da yoğunlaşmaktadır. Kalitenin tüketiciler­ce değerlendirilmesi kaynakların dağılımında yanlış sapmalara yol açabilir. Örneğin, tüketi­ci için cazibesi yüksek otel hizmetlerine veya teknolojik yatırımlara aşın kaynak ayrılması gibi. Bu etki nedeniyledir ki; Dünya Sağlık Örgütü tarafından, ileri teknoloji transferinin yol açacağı etkinsizliklere meydan vermemek için, "topluluğun ve ülkenin erişebileceği kay­naklarla uygulanabilir bir teknolojiyi" ifade eden "sağlık açısından uygun teknoloji " kav­ramı geliştirilmiştir.
e)Fiyatların belirlenmesinde devletin ve meslek örgütlerinin rolü önemlidir: Ülke­den ülkeye değişen oranlarda olmak üzere, kamu otoriteleri fiyat kontrollerini devam ettirmektedirler. Meslek örgütleri de kalite düş­mesine yol açabilecek fiyat rekabetine izin vermemektedirler.
Sağlık Hizmeti Talebini Belirleyen Etmenler ve Piyasa Aksaklıkları
"Sağlık hizmeti talebi ikiye ayrılabilir: Diğer aktivitelerin tüketimini değerlileştirmesinden elde edilen doğrudan faydadan kay­naklanan bir tüketim malı olarak sağlık talebi ve potansiyel kazanç anlamındaki son yararla­nımıyla verimliliği iyileştiren ve piyasa aktivi­teleri için hazır zamanı yükselten bir yatırım mali olarak sağlık talebi." (McGuire 1981).
a) Gelir Düzeyi: Piyasa mallarını talebini belirleyen en önemli etkendir. Gelir düzeyi yükseldikçe normal bir mala olan talep artar. Lüks mallar­da bu artış hızı gelir düzeyi artışından daha yüksek olur. Temel mal ve hizmetlerde ise ta­lebin, gelir düzeyi artmasıyla, düşmesi bekle­nir. Sağlık, bir "temel mal"dır (basic good). Yani, gelir yükseldikçe bireyin harcamaları içindeki sağlık harcamaları payının düşmesi beklenir.
Ancak araştırmalar ve gözlemler göster­mektedir ki; gelir düzeyi arttıkça sağlık hiz­metlerine olan talep artmaktadır. 1895'te il olarak Engel'in Belçika'da yaptığı araştırmala­ra göre; sağlık giderlerinin toplam giderler içindeki payı geçimini kısmen sosyal yardım­larla sağlayabilen çok fakir ailelerde yüzde 1.68 iken, daha az fakir ve sosyal yardım al­maksızın geçinen ailelerde yüzde 2.78, gelirle­ri başkalarına muhtaç olmayacak seviyede olan ailelerde yüzde 4.30'a ulaşmıştır. Daha sonraları çeşitli ülkelerde yapılan araştırmalarda da benzer sonuçlara ulaşılmış­tır. Alt sosyal sınıflar üst sosyal sınıflara göre daha yüksek ölüm ve hastalık oranlarına sa­hip olmasına karşın, daha düşük sağlık mal ve hizmet talebi göstermektedirler.
Gelir seviyesinin düşük olduğu toplum kesimlerinde sağlık hizmetleri talebi gerçekte olması gereken seviyeden daha düşük olarak açığa çıkmaktadır, açığa çıkan talep gerçek ih­tiyacın işareti değildir. Talep ile ihtiyaç arasın­daki bu ter ilişki üç şekilde gözükür: Düşük gelirli gruplarda eksik talep; sigorta kapsamın­da olan kesimde üreticilerin uyardığı talep ve tüketicilerde ahlaki tehlikenin yol açtığı talep; yüksek gelirli gruplarda sağlığa aşırı talep.
Toplumsal ihtiyaçlarla talep arasındaki bu dengesizliği gidermede finansmanın ve sunumun entegre olduğu kamusal sağlık hiz­metleri, sağlık mal ve hizmetlerinin ne kadar, nasıl ve kimin için üretileceği açısından piya­saya göre birçok üstünlüklere sahiptir. Sağlık hizmeti, üretimi tamamen olmasa da, sağlan­ması kamu ekonomisi kapsamında gerçekleş­mektedir. Hizmet sunumunun da kamuca sağ­landığı kapsayıcı ulusal sağlık hizmetinin ol­duğu ülkelerde sağlık mal ve hizmetleri saf kamu malı olmaktadır. Böylelikle talebin orta­ya çıkmasındaki fiyat ve gelirin etkisi, yerini, bireylerin ihtiyacına göre tanımlanan hizmet sunumuna ve kamu sağlık politikalarının bi­leşkesine bırakmaktadır.
b) Fiyat Düzeyi
Sağlık hizmetleri talebi, genel olarak, herhangi bir tüketim malı gibi fiyat düzeyine tepki göstermekle birlikte bazı açılardan bu yasadan ayrılır. Sağlık hizmeti talebi zorunlu­luk taşıdığından dolayı, fiyat esnekliği diğer mallara göre daha düşüktür. Esneklik ilaç ve iyileştirme araçlarında en yüksek; doktor ve hastane hizmetleri alanında en düşük düzey­dedir.
Hastane hizmetlerinin fiyat esnekliğinin 0.7 olduğu tahmin edilmektedir. Acil hastane hizmetleri ve insülin gibi yaşamsal öneme sahip ilaçlarda esneklik sıfıra yakındır. Yine mesleki olarak ün yapmış bazı doktorların hizmetlerine olan talep ise, fiyat düzeyinden daha az etkilenir.
Sağlık hizmetlerinde arz ve talep yasası normal mallardaki gibi işlememiştir. Çoğu en­düstrileşmiş ülkelerde, sağlık hizmeti arzında bulunan hekim sayısı arttıkça fiyatların düş­memesi şaşırtıcı sonuç vermiştir. Sektördeki hekim yoğunluğunun artmasıyla kişi başı hiz­met kullanımının artması arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur (Almanya ve ABD gibi ül­kelerde olduğu gibi). Böylece hekimler kendi istihdamlarını garanti altına almaya çalışmış­lardır.
c) Sosyal Sigorta veya Benzeri Kapsayıcı Sağlık Örgütlenmelerinin Bulunması
Sosyal sigortalar veya sağlık hizmetleri­nin bedelsiz sunulduğu ulusal sağlık hizmetlerinin mevcut olduğu durumlarda, talep ile, yu­karıda bahsedilen, sağlık mal ve hizmetlerin fiyatı ve kişilerin gelir seviyesi faktörleri arasındaki ilişki ortadan kalkmaktadır. "Sosyal sigorta sisteminin ayrıca talebi etkileyen bazı yanlan vardır. Sosyal sigorta sistemine geçen hemen hemen tüm ülkelerde sağlık mal ve hizmetlerine olan talebin ve sağlık harcamalarının birkaç kat arttığı gözlen­miştir. Bunun nedeni olarak sigortalıların primlerinin karşılığını alma psikolojisi, çalışma zorunluluğundan kurtulma ve dinlenme, ser­best zamanı elde etme güdüsü ve hasta rolü­ne bürünme olarak açıklanmaktadır.
Ancak sosyal sigorta sisteminin sağlık harcamalarını artırıcı etkisi asıl olarak, piyasa­nın arı yönünü oluşturan profesyonellerin ve kuruluşların davranışlarından dolayı ortaya çıkmaktadır. "Sosyal sigortalar doktorların davranışlarını da etkilemektedir. Doktor seçi­minin serbest olduğu, doktorların muayene ya da hasta başına ücret aldığı sistemlerde, dok­torlar iktisadi art düşüncelerle (gelirin arttır­ma) sigortacılarca tüketilmesi gereken sağlık mal ve hizmetlerinin miktarını gereksiz olarak artırma yoluna gidebilmektedir. Söz konusu mal ve hizmetlerin bedeli sigortalılarca öden­meyeceği için bunlarla doktorlar arasında bu şekilde davranışlarını engelleyecek çıkar çatış­maları doğmamaktadır. Aynı şekilde tedavi ve bakım karşılığı ücret alan, sosyal sigortalara ait olmayan hastaneler de gelirlerini artırma güdüsüyle sigortalı hastaların hastanede kalış sürelerini uzatmaktadırlar.
Sorunun özü bilgi sorunundan kaynak­lanmaktadır. Bilgi sağlayıcı ile hizmet sağlayı­cının aynı kişi olduğu sağlık hizmetleri gibi sektörlerde, arz tarafındakilerin talebi yönlen­dirmesi, güdülemesi söz konusudur. Diğer mal ve hizmetlerde söz konusu olan tüketici­nin karar alma otoritesi, hastanın hekimine adeta delege edilmiştir. Hastalığın tedavi süre­si ve yöntemi gibi kararlar hastadan çok he­kim tarafından alınır. Sağlık mal ve hizmeti tü­keticisi, tüketimi boyunca arza eden tarafın­dan verilen bilginin doğruluğunu araştırma fırsatına az yada hiç sahip olmayabilir. Ayakta tedavi hizmetlerinden çok, özellikle hastane hizmetlerinde durum böyledir.
Bir piyasa aksaklığı olan bilgi sorunu, asıl olarak, "üçüncü tarafın ödemesi"nin ve özel hizmet arzının olduğu sağlık sistemine sahip ülkelerde veya alt sektörlerde ekono­mik etkinsizliğin en önemli nedeni olur. Hiz­meti sunan ve alanın dışında, üçüncü tarafın ödemeyi yaptığı özel veya kamu sigortasının olduğu sistemlerde; kişinin kendisinin ödeme­nin tümünü yaptığı piyasalarda veya ihtiyaçla­ra göre dağılımın yapıldığı eşitlikçi sistemler­de olduğundan daha fazla, hem tüketicinin ta­lebi (ahlaki tehlike), hem de hizmet arzında bulunanın uyardığı (arz tarafının uyardığı ta­lep) bir talep olacaktır.
Böylelikle, kullanıcı veya tüketici, ob­jektif bilgilenmenin etkisinde olduğundan, da­ha fazla mal ve hizmet tüketimi ile karşı kar­şıya kalabilir. Aslında ortaya çıkan başarısızlık bireysel veya kurumsal gelirlerin bireyin mal ve hizmet tüketim düzeyine endekslendiği sistemlerin başarısızlığıdır. Sigorta veya özel fi­nansman ile özel sağlık arzının beraber bu­lunduğu sağlık piyasalarında durum budur.
Yapay hizmet talebi yaratılmasını ola­naklı kılan iki temel koşul vardır. 1- Kullanıcı­nın, maliyetlerin tam olarak karşılandığı sağlık sigortası kapsamında olması, 2- Non-invaziv (zarar vermeyen) medikal yöntemlerin gide­rek daha çok keşfedilmesi ve hekimin, çok geçerli endikasyonu olmasa da hastaya zarar vermeyen bu yöntem ve tahlilleri kullanmak­tan kaçınmamasıdır.
Piyasanın aksaklıklarından olan belir­sizlik ve gelir dağılımı sorunlarının sağlık sektöründeki yansımalarına karşı oluşturulan zo­runlu sağlık sigorta sistemi veya özel sigorta piyasalarının tüketicinin parasal ödemeyle olan ilişkisini koparması, bu kez, başka aksaklıklara yol açmaktadır. "Sistem, insanların sağlık bakım hizmetlerinin kullanımını ekono­mik kılma güdüsünü azaltır”. Ekonomik davranmama eğilimi hem üretim tarafında hem de tüketim tarafında olur.

YARARLANILAN KAYNAKLAR:

Belek, İ., (1998), Sınıf Sağlık Eşitsizlik, Sorun Yayınları , İstanbul
Culyer, A. J., (1976), Need and The National Health Service Economic and Social Choice, The Pitman Press, Britain
Dilik, S., (1991), Sosyal Güvenlik, Türk Tarih Kurumu Basımevi, Ankara
Stiglitz, Joseph E., (1994), Kamu Kesimi Ekonomisi, Çev: Ö. Faruk Batırel, Marmara Üniversitesi Yayın No: 549, İstanbul
Strauss, J. And Thomas, D., (1998) “Health, Nutrition and Economic Development”, Journal of Economic Literature, Vol. XXXVI, USA, June
Whitehead, M., (1992), Eşitlik ve Sağlık Kavram ve İlkeler, Türk Tabibler Birliği Merkez Konseyi Yayını, Ankara
Wolf, C., (1998) Piyasa veya Devlet, Ege Üniversitesi İİBF Yayınları, No: 1, İzmir
[1] Dr., İstanbul Büyükçekmece Kavaklı Sağlık Ocağı
[2] Yrd. Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi, Sağlık Yönetimi Bölümü
[3] Araştırma Görevlisi, Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi, Sağlık Yönetimi Bölümü